Фетоплацентарная недостаточность

Недостаточный рост плода – это состояние, при котором размеры​ плода отстают от средних величин, характерных для определенного​ гестационного​​ возраста.

Сегодня разделяют 2 понятия: «маловесный к сроку гестации плод» и «внутриутробная​ задержка роста плода».

Маловесным​ к сроку гестации плодом​ считается плод, размеры которого (вес / окружность животика) находятся в диапазоне от 10 до 3 перцентиля, но при этом нет признаков страдания плода (показатели допплерометрии находятся в пределах нормы).

Перцентили, которым соответствуют размеры плода, указываются в протоколах ультразвуковых исследований.

Внутриутробная задержка роста плода устанавливается:

·         ​когда отмечается снижение предполагаемой массы плода и/или окружности животика плода менее 10 перцентиля в сочетании с нарушениями показателей допплерометрии в системе мать-плацента-плод​;

ИЛИ

·         если есть крайне выраженное​ снижение размеров плода​ ​ (менее 3 перцентиля) даже в отсутствие нарушений со стороны показателей допплерометрии.

ВЗРП – одно из самых распространенных осложнений беременности, которое составляет примерно 3-9% от всех беременностей и является одной из ведущих причин потери плода, которые можно спрогнозировать и предотвратить.

​ВЗРП в 10 раз увеличивает риски антенатальной гибели плода и составляет​ около​ 30% от​ всех случаев антенатальной гибели. Кроме того, перенесенная внутриутробно гипоксия может сказываться на развитии центральной нервной системы плода, что требует повышенного внимания со стороны врачей-неврологов к таким детям.

По характеру изменений размеров плода выделяют:

·         Асимметричную форму: встречается​ примерно у 70-80%​ всех ВЗРП и, как правило, дебютирует в 3 триместре вследствие фетоплацентарной недостаточности, на УЗИ при этом​ определяется отставание в размерах окружности животика плода при нормальных размерах головы и бедра.

·         Симметричную​ форму: составляет примерно 20-30% от всех ВЗРП и связана, как правило, с генетическими причинами или внутриутробной инфекцией и на УЗИ характеризуется пропорциональным отставанием головки, животика и бедра плода, ​имеет значительно худший прогноз в отношении заболеваемости и смертности детей.

Все​ причины​ ​ ВЗРП можно разделить на:

·         Материнские

·         Плацентарные

·         Плодовые или генетические

Основные факторы риска ВЗРП​:

Одна из ведущих причин ВЗРП – это фетоплацентарная недостаточность. Известно, что​ маленький вес плаценты играет ключевую роль в развитии задержки роста плода. И это логично, ведь снижение функционирующей ткани плаценты приводит к снижению площади поверхности взаимообмена между матерью и плодом. Уменьшается как площадь мембран ворсин хориона, так и площадь капиллярной сети плаценты. Именно поэтому снижается транспорт кислорода и питательных веществ к плоду.

Фетоплацентарная недостаточность включает в себя 2 основных компонента:

·         Недоразвитие ворсинок хориона​ (гипоплазия ворсин хориона, хориальная регрессия), приводящее к нарушению функционирования синцитиальной мембраны, покрывающей ворсины хориона, что приводит к нарушениям газообмена между плодом и материнской кровью.

·         Нарушения развития сосудов плаценты:

o   нарушения ремоделирования спиральных сосудов матки, т.е. превращения их из жёстких мышечных сосудов в мягкие расширенные, лишенные мышечной стенки, по которым материнская кровь плавно и бережно изливается в межворсинчатое пространство, доставляя необходимые питательные вещества и кислород плоду;

o   нарушения роста и ветвления сосудистого дерева плаценты напоминает обедненную корневую систему у дерева, которая не может обеспечить нормальный рост плода.

Тактика ведения пациенток с ВЗРП:

Основная задача – это прогнозирование, раннее выявление ВЗРП и тщательный мониторинг за плодом с задержкой роста, что может оказать существенную помощь в выборе времени родоразрешения.

Для прогнозирования нарушения работы плаценты используется 1й биохимический скрининг в конце первого триместра. При​ выявлении снижения​ PlGF, PAPP нужно начать​ приём низких доз аспирина, который стимулирует развитие плаценты. Так же высокий риск ВЗРП по результатам 1го скрининга – это повод для дополнительного обследования на АФС и тромбофилии, которые могут быть причиной нарушения процессов имплантации. Такое большое​ внимание к прогнозированию ЗРП​ связано с тем, что​ 12 недель – это ещё тот самый срок, когда возможно «повернуть реки вспять» – улучшить процессы имплантации! Если при дополнительном обследовании будет выявлена генетическая тромбофилия или АФС, то к профилактическим мероприятиям​ можно будет подключить низкомолекулярные гепарины, которые также будут стимулировать процессы ангиогенеза в плаценте (рост сосудов).

Основные методы раннего выявления ВЗРП:

·         измерения высоты дна матки: отставание высоты дна матки на 3 см и более​ после 24 недели беременности – 1й сигнал, чтобы заподозрить ВЗРП;

·         измерения размеров плода с помощью УЗИ: исследуются​ бипариетальный размер головки, окружность головки, окружность животика, длина бедра, рассчитывается предполагаемая​ масса плода;

Для каждого параметра и веса плода​ есть нормативы (выражаются в перцентилях, т.е. соответствуют той или иной частоте встречаемости в популяции: 3й перцентиль – это​ самый редкий маленький размер плода, 50й – самый распространенный, 95 – самый редкий большой размер).

В России в протоколе УЗИ, как правило, используется такой маркер, как степень отклонения-SD, допустимые границы отклонений +-2SD (22%). При снижении веса или размеров плода​ более чем на 2 SD или менее чем 10й перцентиль правомерен диагноз «маловесный к сроку гестации плод (SGA)». Если при этом​ страдают​ показатели​ допплерометрии, то устанавливается диагноз ВЗРП.

·         исследование показателей допплерометрии (в маточных артериях, средней мозговой артерии, артерии пуповины и венозном протоке).

Для этих параметров также существуют специальные нормативы и классификация степени нарушения кровотока.

Итак, при выявлении ВЗРП показана госпитализация, цель которой – мониторинг за состоянием матери (большие риски развития преэклампсии), проведение терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока. И, хотя, согласно данным​ зарубежных коллег, препаратов, улучшающих рост плода​ с абсолютной доказательной базой, нет, ​наш собственный опыт и​ многочисленные научные исследования указывают на достаточную эффективность в отношении улучшения маточно-плацентарного кровотока следующих мероприятий:

·         Отказ от курения;

·         Употребление продуктов богатых белком;

·         Применение таких препаратов, как аспирин, низкомолекулярные гепарины, дипиридамол, петоксифиллин, Lкарнитин;

·         Применение токолитических средств;

·         Магнезиальная терапия с целью защиты головного мозга плода;

·         Профилактика РДС (укол для созревания лёгких) при родоразрешении в недоношенные сроки;

·         Тщательный мониторинг за состоянием плода (КТГ, исследования допплерометрии в динамике, количества околоплодных вод, динамика роста плода) – это основная цель госпитализации.

Именно такой пристальный контроль за состоянием плода​ позволяет нам​ принять правильное решение об оптимальном времени​ родоразрешения пациентки​ и минимизировать​ риски​ осложнений, связанных с недоношенностью и гипоксическим страданием плода.

Скидка на программу по лечению фетоплацентарной недостаточности

Источники

1. Стрижаков А. Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2. – №. 2. – С. 53-63.
2. Кузьмин В. Н. Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства //Лечащий врач. – 2011. – Т. 3. – С. 50-4.
3. Лазарева Г. А., Хурасева А. Б., Клычева О. И. Современный взгляд на проблему фетоплацентарной недостаточности //Актуальные проблемы медицины. – 2014. – Т. 27. – №. 18 (189). – С. 5-10.
4. Афанасьева Н. В., Стрижаков А. Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3. – №. 2. – С. 7-13.
5. Манухин И. Б., Маркова Е. В., Стрюк Р. И. Оптимизация комплексного лечения беременных с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью //Здоровье женщины. – 2012. – №. 6. – С. 26-026.